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Artrite Reumatóide e Manifestações na Coluna Vertebral

30 de julho de 2017 by Admin
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Introdução

A artrite reumatóide é uma doença inflamatória sistêmica crônica que acomete cerca de 1% da população, especialmente mulheres dos 30 aos 50 anos, produzindo sinovite e inflamação articular crônica. Cerca de 85% dos pacientes com artrite reumatóide moderada ou grave apresentam envolvimento da coluna espinhal. Em 20-30% dos pacientes com artrite reumatóide ocorre envolvimento radiográfico da coluna cervical e 7-30% dos paciente com artrite desenvolvem sintomas neurológicos. Grande parte dos pacientes com dor no pescoço ou sinais de instabilidade radiográfica desenvolvem quadro neurológico. As anormalidades esqueléticas da artrite reumatóide ocorrem devido a sinovial crônica com destruição dos ligamentos da junção craniocervical e remodelamento ósseo.

 

Manifestações Clínicas

Os sintomas mais comuns são: dor cervical posterior e nucalgia, sintomas mielopáticos (tetraparesia com dificuldade de marcha, parestesias e espasticidade). Sintomas de insuficiência vertebrobasilar e compressão de tronco podem estar presentes com vertigem, perda do equilíbrio e alteração de pares cranianos baixos (disfagia).

Classificação de Ranawat para  paciente com mielopatia reumatóide visa caracterizar o  quadro neurológico e prever potencial de melhora.

– Classe I : Ausência de déficit neurológico;

– Classe II: Fraqueza subjetiva, disestesias e hiperreflexia;

– Classe III: Fraqueza objetiva, porém paciente ambulatorial;

– Classe IV: Fraqueza objetiva e paciente acamado.

 

Exames Complementares

Todos os paciente com artrite reumatóide devem ser submetidos a estudo de imagem da coluna cervical, mesmo que assintomáticos, pelo risco de piora neurológica súbita e graves déficits permanentes. Os principais exames complementares são: radiografias, tomografia e ressonância da coluna. Inicialmente deve-se solicitar radiografias em AP, perfil, flexão e extensão. Complementação com tomografia é mandatória para melhor avaliação de alterações ósseas e RNM deve ser solicitada para estudos das estruturas discoligamentares e avaliar sinais de compressão neural.

As principais formas de acometimento da coluna cervical na artrite reumatoide são:

Subluxação atlantoaxial anterior ou instabilidade atlantoaxial.

–  Forma mais comum. Representa 50% dos casos.  

–  Está relacionado com processo inflamatório envolvendo a sinóvia atlantoaxial, com destruição ligamentar e  perda da inserção do ligamento transverso no atlas. Fato que leva, na maioria das vezes, a subluxação anterior de C1 sobre C2.

– Os principais sintomas são: dor local e referida na região cervical baixa e suboccipital, hiperreflexia, paresias e distúrbios sensitivos.

 

Critério diagnóstico

– Intervalo Atlantodental Anterior (IAD): definido como intervalo entre margem posterior do arco anterior de C1 até a superfície anterior do odontóide. O valor normal varia de 3-4 mm.  Quando maior que 10 mm é indicativo de instabilidade atlantoaxial e incompetência do ligamento transverso.  Recentemente, Bolden et al. provaram que o valor do IAD possui baixo valor preditivo na avaliação do  risco de lesão neurológica sendo pouco útil na indicação cirúrgica.  

– Intervalo Atlantodental Posterior (IAP): definido como a distância entre a borda posterior do processo odontóide e margem anterior da lâmina de C1. Atualmente está sendo utilizado como bom parâmetro para predizer piora neurológica e indicar cirurgia. Correlaciona-se com presença e severidade de sintomas. Quando menor que 14 mm deve ser proposto estabilização cirúrgica tendo em vista seu alto valor preditivo negativo (quando maior que 14 mm  os doentes apresentam 94% de chance não desenvolver sintomas neurológicos).

Portanto, pacientes com instabilidade atlantoaxial e assintomáticos  podem ser acompanhados quando IAP > 14mm e não apresentam sintomas clínicos ou alterações radiográficas de compressão medular alta. São tratados conservadoramente com controle do quadro álgico e colar de espumas para conforto.

Já pacientes sintomáticos e com IAP < 14mm devem ser submetidos a estabilização cirúrgica. Pacientes com dor refratária, sinais de evidente comprometimento neurológico e RNM mostrando compressão medular devem ser encaminhados para cirurgia. A melhor opção cirúrgica é feita de acordo com presença de subluxação reduzida ou não, condições clínicas do paciente e experiência do cirurgião. Quando a luxação está reduzida a artrodese posterior com artrodese C1-C2 ou fixação occipitocervical  é uma  boa opção. Os pacientes Ranawat I e II apresentam melhor desfecho funcional após cirurgia. Alguns autores recomendam que pacientes com compressão medular predominantemente anterior por proliferação de pannus retrodental devem ser tratados com descompressão transoral.

Os objetivos do tratamento cirúrgico são:

1- Evitar desenvolvimento de déficit neurológico grave;

2- Prevenir morte súbita por compressão neural não reconhecida  (representa 10% das causas de morte nos pacientes com AR);

3- Tentar evitar cirurgia quando o  paciente pode ser seguido com segurança (metade dos pacientes com artrite reumatóide e alterações radiológicas da coluna cervical  não desenvolvem sintomas neurológicos).

 

Invaginação basilar ou migração superior do odontóide.

– Segunda forma mais comum. Representa cerca de 30% dos casos.

– Parâmetros radiológicos são pouco confiáveis em predizer necessidade de tratamento cirúrgico.

– Quadro clínico semelhante aos casos de subluxação atantoaxial.  

– Parâmetro radiológico:

Linha de Chamberlain: linha que une margem posterior do forame magno (opistion) com extremidade posterior do palato duro. Projeção superior do processo odontóide maior que 6 mm deve ser considerado patológica.

– Tratamento cirúrgico deve ser considerado em pacientes com sinais radiográficos de invaginação basilar com sintomas compressivos de tronco encefálico. Tratamento cirúrgico padrão-ouro é a fixação occipitocervical.

Subluxação da coluna cervical subaxial

–  Representa cerca de 12-20 dos casos.

– Relaciona-se com processo inflamatório envolvendo as facetas articulares posteriormente com consequente doença degenerativa do disco e do ligamento inter-espinhoso.

– Acomete especialmente C2-C3 e C3-C4 manifestando-se tardiamente com quadro de mielopatia multinível.

– Estudos recentes mostram que diâmetro sagital do canal subaxial correlaciona-se com risco de lesão neurológica. Portanto, paciente com medida do diâmetro do canal menor que 13 mm apresentam  risco de dano neurológico e devem ser encaminhados para cirurgia.

– Pacientes com quadro clínico de mielopatia cervical compressiva e diâmetro do canal menor que 13m devem se submetidos a descompressão posterior e estabilização com parafusos de massa lateral.

 

Referência Bibliográficas:

1- Bland JH. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. Bull Rheum Dis. Oct 1967;18(2):471-6.

2- Santavirta S, Konttinen YT, Laasonen E, et al. Ten-year results of operations for rheumatoid cervical spine disorders. J Bone Joint Surg Br. Jan 1991;73(1):116-20.

3- Medscape Reference Drugs ,Conditions & Procedures (internet). December 2011 [cited 2012 januaryl 17] Available from:http://emedicine.medscape.com/.

4- Mathews JA. Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. May 1969;28(3):260-6.

5- Oda T, Fujiwara K, Yonenobu K, et al. Natural course of cervical spine lesions in rheumatoid arthritis. Spine. May 15 1995;20(10):1128-35.

6- Rana NA. Natural history of atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis. Spine. Oct 1989;14(10):1054-6.

7- Ranawat CS, O’Leary P, Pellicci P, et al. Cervical spine fusion in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am. Oct 1979;61(7):1003-10.

8- Castro S, Verstraete K, Mielants H. Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis: a clinical, neurological and radiological evaluation. Clin Exp Rheumatol. Jul-Aug 1994;12(4):369-74.

9- Greenberg, Mark. Handbook of Neurosurgery. 7th ed. Thieme; 2010.

Dr. José Lopes

Área de atuação em Doenças Cérebrovascular, Cirurgia Base Crânio com ênfase técnicas minimamente invasivas (Endoscopia Base de crânio e ventricular ) e Tratamento das doenças da Coluna Vertebral.

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