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Hérnia de Disco Cervical

30 de julho de 2017 by Admin
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Introdução

A hérnia de disco cervical representa condição clínica frequente na população adulta dos 35 aos 60 anos causando algum tipo de dor radicular e/ou cervical em cerca de 50% dos indivíduos.

Manifesta-se como quadro álgico de evolução insidiosa associado a uma síndrome radiculomielopática decorrente, em sua maioria, de degeneração discal e alterações osteoligamentares. Produz três tipos de síndromes: síndrome radicular, medular e neurovegetativa. Quando decorrentes de processo traumático, manifesta-se de forma  aguda com  déficit mielorradicular  variável e, geralmente,  associado com sinais de instabilidade ortopédica.

As síndromes radiculares apresentam–se com cervicalgia e irradiação para a nuca, ombro, braço e mão associado com parestesias e paresias dos miótomos correspondentes. As síndromes medulares são decorrentes de espondilólise cervical causando mielopatia lentamente progressiva ou, nos casos traumáticos, de instalação súbita. As síndromes neurovegetativas são decorrentes de excitabilidade anormal do sistema vasomotor causando distúrbios circulatórios de braço e mão.

 

Fisiopatologia

O processo de espondilose inicia-se com degeneração discal causando perda de altura na porção anterior do disco levando ao prolapso intervertebral posterior, perda progressiva da lordose cervical, hipertrofia de facetas e surgimento de osteófitos degenerativos. A espondilose cervical produz herniação do núcleo pulposo através do anel fibroso causando compressão do saco dural e, com isso, ocasionando uma  síndrome radicular sensitivo-motora.

Segundo Macnab et al., as herniações discais podem ser classificadas em: protrusão, prolapso, extrusão e sequestro. Podem ainda ser central, lateral e foraminal.

 

Manifestações Clínicas

O quadro clínico depende do nível acometido e do tamanho e grau de compressão da herniação discal. O quadro álgico apresenta-se com cervicalgia que piora com a execução de movimentos (extensão da cabeça e rotação). Irradiando-se para trajeto radicular associado com parestesias, redução dos reflexos osteotendinosos profundos e da força em miótomo correspondente. Os sinais de Lhermitte  e Spurling podem estar presentes.                                                                                                      – Sinal de Lhermitte: Sensação de choque elétrico irradiando para coluna durante hiperflexão da cabeça.                                                                                                       – Sinal de Spurling: Dores irradiadas para o braço e parestesias com a cabeça em hiperextensão e ligeiramente inclinada para o lado sintomático.

Abaixo, o quadro clínico de acordo com a raiz afetada:

 

Raiz Afetada Paresia Parestesias Reflexos
      C5 M. Deltóide Região deltóide Bicipital
      C6 M. Bíceps braquial Polegar Bíceps braquial
      C7 M. Tríceps braquial Dedo médio Tríceps braquial
      C8 M. Interósseos Eminência tenar S. Horner

 

Nos casos de compressão medular manifesta-se com sintomas deficitários tipo parestesias e paresias associados com sinais de liberação piramidal como Hoffmann, Babinski, hiperreflexia profunda e clônus.

 

Exames Complementares

A ressonância nuclear magnética da coluna cervical é o exame de escolha para analisar as alterações do disco intervertebral, os tecidos moles e os sinais medulares gerados pelo quadro compressivo. A tomografia está indicada quando se pretende analisar as estruturas ósseas e algumas patologias como a ossificação do ligamento longitudinal posterior. A radiografia analisa características ósseas como a curvatura e o alinhamento  da coluna cervical, bem como o grau de degeneração e a presença de osteófitos.

 

Tratamento

O tratamento de escolha depende de vários fatores: História clínica e exame físico detalhado com avaliação de déficits neurológicos, resposta ao tratamento clínico, número de níveis acometidos, grau de compressão e condição clínica do doente.

A história natural dos pacientes com radiculopatia cervical e queixas álgicas sem déficits neurológicos é favorável em cerca de 90% dos casos. Portanto, esses pacientes devem ser submetidos inicialmente a tratamento clínico constituído de repouso  relativo e fisioterapia reabilitadora associado com medicação analgésica e anti-inflamatória, esteróides, antidepressivos e relaxantes musculares. Alguns autores recomendam uso de colar cervical maleável e de drogas ditas neuroprotetoras como tricíclicos e gabapentina. A tração cervical intermitente não apresenta benefícios.

O tratamento cirúrgico está reservado para os casos de radiculopatia refratária ou pacientes com déficits motores e mielopatia compressiva. Vários procedimentos cirúrgicos são descritos para tratar compressão mielorradicular causada pela herniação discal. Nestes casos, pode-se utilizar tanto a via anterior quanto a posterior.

Na maioria das vezes a cirurgia é realizada por via anterior com bons resultados. Constitui-se de acesso rápido e seguro a coluna cervical de C3-C7 possibilitando abordagem de vários níveis, excelente descompressão mielorradicular e remoção do material herniado com baixos índices de complicações. Quando necessário pode-se fixar a coluna sem dificuldades. Atualmente são utilizados substitutos de disco intervertebral de titânio, porcelana e carbono sem  necessidade de fixação com placas e parafusos.

As principais complicações associadas ao procedimento são: lesão transitória do nervo laríngeo recorrente causando rouquidão e disfagia, lesão esofágica com fístula, migração de materiais de síntese, síndrome de Horner, trombose de veia jugular interna, lesão de ducto torácico, da artéria vertebral e da artéria carótida interna.

Os acessos posteriores podem ser laminectomia e foraminotomia. A laminnectomia é utilizada para doença discal de múltiplos níveis e osteofitose ou ossificação do ligamento longitudinal posterior produzindo uma descompressão  indireta, principalmente em pacientes de alto risco cirúrgico.

 

Prognóstico

Em um estudo de base populacional, Radhakrishnan et al. mostraram que, dos pacientes portadores de hérnia de disco cervical, apenas 26% foram submetidos a tratamento cirúrgico com 32% de recorrência durante seguimento. Em acompanhamento de dez anos, 90% dos pacientes apresentavam sintomas mínimos ou inexistentes mostrando um bom prognóstico para esta patologia.

 

Referências Bibliográficas

1- Saal J, Saal Y, Yurth E: Nonoperative management of herniated cervical intervertebral disc with radiculopathy . Spine 21 : 1877-83, 1996.

2- Matz PG, Ryken TC, Groff MW, et al . : Techniques for anterior cervical descompression for radiculopathy . Journal of Neurosurgery  11(2): 183-97, 2009 .

3- Viikari-Juntura E, Porras M, Lassonen EM: Validity of clinical tests in the diagnosis of root compression in cervical disc disease. Spine 14 : 253-7, 1989.

4- Tew JM, Mayfield FH : Complications of surgery of the anterior cervical spine. Clin Neurosusgery 23 : 424-34, 1976.

5- Gore DR, Sepci SB: Anterior cervical fusion for degenerated or protuded disc. A review of one hundred and fifty-six patients . Spine 9 : 667-71, 1984.

6- Yi S,  Lee DY, Kim DH, et al. : Cervical artificial disc replacement . Part 1 : History, design and overview of the cervical artificial disc . Neurosurgical Quarterly 18, 2008 .

7- Heary RF, Ryken TC, Matz PG, et al . : Cervical laminoforaminotomy for the treatment of cervical degenerative radiculopathy. Journal of Neurosurgery : Spine 11 (2). 198-202, 2009 .

Dr. José Lopes

Área de atuação em Doenças Cérebrovascular, Cirurgia Base Crânio com ênfase técnicas minimamente invasivas (Endoscopia Base de crânio e ventricular ) e Tratamento das doenças da Coluna Vertebral.

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