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Metástase para Coluna Vertebral

13 de setembro de 2017 by Admin

Introdução

A metástase  espinhal  ocorre quando um câncer metastático dissemina-se para a coluna vertebral causando sintomas locais devido a compressão e invasão de estruturas neurais. Acomete preferencialmente adultos dos 35 aos 60 anos com leve predileção pelo sexo masculino. Cerca de 60-70% dos pacientes com câncer sistêmico evoluem com metástase para coluna embora apenas 10% tornem-se sintomáticos.

Alguns tumores apresentam maior predisposição para produzir metástase  para coluna vertebral e espaço. Os mais comuns em ordem de frequência são: câncer de pulmão, mama, próstata e tumores do trato gastrointestinal. O linfoma não-Hodgkin, o carcinoma de células renais, o mieloma múltiplo, os sarcomas e tumores com sítio primário desconhecido representam  os demais sítios primários.

O local mais comum de metástase espinhal é a coluna torácica, principalmente no segmento de T4-T7, com 65% dos casos. Seguido pela coluna lombossacra em 25%  e cervical em 15 % das vezes. Metástase em múltiplos locais ocorre em 25-30% dos casos.

 

Fisiopatologia

São descritas duas formas de um câncer metastático disseminar para coluna vertebral causando invasão e compressão da medula espinhal e raízes nervosas.  A forma mais comum, em  85% das situações, ocorre por disseminação hematogênica através  do fluxo retrógrado pelo plexo venoso de Batson e via embolização arterial.  Trabahos recentes apoiam a hipótese de que  a embolização arterial seria a via mais comum e importante de disseminação da metástase para coluna. Em 15% das situações, a metástase decorre da invasão medular por tumor paravertebral  especialmenteos linfomas e neuroblastomas.

O tumor atinge e destrói inicialmente o corpo vertebral invadindo gradativamente o espaço epidural causando os sintomas compressivos. Em seguida invade as estruturas neurais e vasculares causando isquemia  medular local e danos neurológicos irreversíveis.

 

Manifestações Clínicas

Quanto à sintomatologia, quando presente, 80% dos pacientes já apresentam história oncológica conhecida. Os sinais e sintomas clínicos não são sensíveis nem específicos para diagnóstico de metástase de coluna espinhal .

Dor nas costas ou na região da metástase é o sintomas mais precoce e o mais comum. Caracteriza-se por ser uma dor localizada e mal definida, de evolução lenta e progressiva, normalmente com piora noturna e agravada pela manobra de Valsalva e movimentação. A dor radicular decorre da invasão e compressão das raízes nervosas, geralmente com padrão radicular e unilaterais na coluna cervical e  lombar com piora noturna e ao deitar.  A dor com características mecânicas, aliviada com repouso, chama atenção para destruição óssea e instabilidade ortopédica.

Fraqueza muscular está presente em 35-70% dos pacientes. O grau de perda de força depende do local e da magnitude da compressão e pode decorrer de lesão radicular ou compressão medular. Os pacientes que não preservam a capacidade para deambular ao diagnóstico apresentam pior prognóstico.

Déficits sensoriais são menos comuns, geralmente tardios e de caráter e localização variável. Déficits autonômicos, como insuficiência esfincteriana, também são incomuns e tardios indicando sinal de mal prognóstico .

 

 

Exames Complementares

A ressonância nuclear magnética (RNM) é o exame padrão-ouro para diagnóstico, planejamento terapêutico e acompanhamento desses pacientes. Todo paciente com história oncológica e com sintomas acima descritos devem ser submetidos RNM do segmento suspeito da coluna vertebral. Este exame é útil para avaliar a extensão e o número de metástases, grau de invasão e compressão medular, e estimar possível sofrimento neurológico. As sequencias de  T1 com contraste são mais anatômicas e ajudam no planejamento cirúrgico. As características da imagem das matastase são: geralmente hipointensa em T1 com captação irregular de contraste e hiperintensa em T2.

A tomografia computadorizada contrastada ajuda na investigação de lesões osteolíticas como mieloma múltiplo e para avaliar instabilidade ortopédica e planejamento cirúrgico em casos de  artrodese  de segmentos acometidos.  O PET/TC fornece informações sobre metabolismo do tumor sendo útil quando realizada de corpo inteiro para avaliar disseminação tumoral .

A radiografia apresenta baixa sensibilidade e especificidade para detectar metástase espinhal. É descrito um achado típico em “olhos de coruja” em lesões osteolíticas em estágios avançados com cerca de 30-50 %de destruição óssea.

 

Tratamento

A metástase espinhal necessita de diagnóstico rápido e preciso,  bem como  tratamento individualizado a fim de evitar lesão neurológica irreversível. Com diagnóstico precoce e tratamento preciso pode-se prevenir e reverter a maioria dos danos neurológicos produzidos por essa patologia. A abordagem deve ser multidisciplinar envolvendo oncologista, radioterapeuta, neurocirurgião, psicólogo,  fisioterapeuta e envolvimento da família.

O uso de corticosteróides constitui tratamento de primeira linha para metástase da coluna vertebral  sendo eficaz em reduzir o edema e a compressão neural além de produzir efeito tumoricida sobre linfomas e leucemias. Apesar de comprovada a eficácia dos esteróides não existe dose e tempo de manutenção estabelecidos na literatura devendo ser individualizadas. A maioria dos trabalhos recomendam 10 mg de ataque e 16 mg/dia de manutenção.

A radioterapia vem sendo utilizada como tratamento padrão para metástases espinhais desde o ano de 1050 com evidência de boa eficácia para  controle da doença localmente e por melhorar  as dores do paciente, além de conseguir manter capacidade para deambular e preservar função esfincteriana. Apesar do benefício comprovado, não há evidência quanto a melhor dose e ao esquema de administração. Portanto, interconsulta e acompanhamento com radioterapia são fundamentais.

Os benefícios da cirurgia já estão bem estabelecidos no manejo das metástases para coluna espinhal. Porém a melhor forma de abordagem cirúrgica ainda é controversa.

No passado, a laminectomia era utilizada como a principal cirurgia realizada. Porém, no acompanhamento desses pacientes observou-se que, quando comparado com radioterapia, não havia benefícios quanto ao desfecho clínico e sobrevida. Isso ocorria porque a maioria das metástases para coluna vertebral são anteriores e a laminectomia, que consiste na retirada dos elementos posteriores da coluna vertebral, produz uma descompressão indireta e não satisfatória, além de aumentar a instabilidade já existente pelo acometimento tumoral. Muitas vezes, a laminectomia pode piorar o desfecho neurológico desses pacientes. Desta forma, este procedimento é considerado, para a maioria dos cirurgiões de coluna, um procedimento em desuso para essa doença.

Com o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas, de novos  acessos para coluna vertebral e de novos materiais de síntese, começou-se a fazer abordagem cirúrgica lateral e anterior para coluna produzindo um descompressão direita com o máximo de ressecção tumoral, descompressão medular circunferencial e artrodese do segmento acometido. Os trabalhos com esse tipo de abordagem mostraram que, quando comparado com radioterapia isolada, essa abordagem produziu melhor desfecho funcional para esses pacientes incluindo maior sobrevida, necessidade de menores doses de opióides e corticóides, com melhor desfecho funcional no quadro  motor e preservação da capacidade para deambular e da função esfincteriana. Portanto a descompressãoo circunferencial com artrodese é considerada terapêutica cirúrgica padrão-ouro para metástase espinhal por produzir melhor desfecho clínico e neurológico quando comparada com radioterapia isolada.

As principais indicações para tratamento cirúrgico das metástase para coluna espinhal são: tumor primário desconhecido, fratura patológica e sinais de instabilidade, quadro compressivo com sinais clínicos de sofrimento mieloradicular e  sinais de recidiva ou progressão da doença após radioterapia. A cirurgia radical com descompressão circunferencial só deve ser indicada em pacientes com sobrevida maior que 6 meses e com metástase localizada. A taxa de recorrência após cirurgia está em torno de 7-15%.

Alguns autores propuseram escalas para uniformizar a decisão terapêutica e tentar auxiliar na tomada de decisão quanto ao melhor tratamento. As duas escalas mais utilizadas são Tomita e Tokuhashi.

 

Escala de Tomita – Decisão de tratamento para tumores metastáticos espinhais

Pontos Tumor Primário Metástase Visceral Metástase Óssea
1 ponto Lento Ausente Única
2 pontos Moderado Tratável Múltiplas
4 pontos Rápido Intratável   ——————–

 

Crescimento do tumor primário:

– Lento: mama, próstata, tireóide.

– Moderado: rim, útero.

– `Rápido: pulmão, fígado, estômago, cólon, primário desconhecido.

 

Escore Prognóstico Tratamento de Escolha Estratégia Cirúrgica
2 e 3 Controle local a longo prazo Cirurgia Ampla e Radical
4 e 5 Controle local a curto prazo Excisão marginal e artrodese
6 e 7 Paliativos a curto prazo Cirurgia Paliativa
8, 9 e 10 Cuidados terminais Suporte

 

Escala de Prognóstico de Tokohashi Modificada

 

Aspectos 0 Ponto 1 Ponto 2 Pontos 3 Pontos 4 Pontos 5 Pontos
Karnofsky 10-40 % 50-70% 80-100%
Metástase extra-espinhal Três ou mais Uma ou duas Nenhuma
Metástase espinhal Três ou mais Duas Uma
Metástase órgão interno Não-extirpável Não-extirpável Sem evidências
Tumor primário Pulmão, estômago, bexiga, pancreas e esôfago

 

 

Fígado, vesicular biliar e não indentificado Outros Útero e rins Reto Mama, tireóide, próstata  tumor carcinoide
Déficit Neurológico Completo Incompleto Ausente

 

 

Índice  de  Tokohashi Sobrevida
Tokohashi de 0-8 Menor que 6 meses
Tokohashi de 9-11  6-12  meses
Tokohashi de 12-15 12-15 meses

 

A escala prognóstica de Tokohashi orienta que pacientes  que pontuam de 0-8 devem receber tratamento menos invasivo ou paliativo a depender da condição clínica. Os paciente com pontuação entre 12-15 deve ser oferecido cirurgia radical com abordagem anterolateral, máximo de ressecção tumoral, descompressão circunferencial e artrodese. Os pacientes que ficaram com escore entre 9-11 devem ser submetidos a descompressão posterior e estabilização do segmento acometido. Em seguida instituído tratamento adjuvante com radioterapia local.

A quimioterapia e uso de bifosfonados são temas controversos na literatura. Não apresentam efeito significativo em sobrevida ou desfecho funcional e portanto não possuem recomendação formal na grande maioria das publicações sobre o tema. O uso dessa  modalidade de terapia deve ser individualizada.

 

Prognóstico

As metástases para coluna espinhal acometem pacientes portadores de neoplasias com disseminação sistêmica o que impõe prognóstico reservado. A sobrevida média está entre 3-6 meses na maioria dos estudos.

Os fatores de bom prognóstico são: capacidade para deambular antes e após tratamento, tumores radiossensíveis, metástase vertebral em sítio único e ausência de disseminação sistêmica para  vísceras e/ou cérebro.

 

Referências Bibliográficas

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Dr. José Lopes

Área de atuação em Doenças Cérebrovascular, Cirurgia Base Crânio com ênfase técnicas minimamente invasivas (Endoscopia Base de crânio e ventricular ) e Tratamento das doenças da Coluna Vertebral.

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