Carregando...

Semiologia da Coluna

13 de setembro de 2017 by Admin

História Neurológica

Na abordagem do paciente com dor lombar ou déficit neurológico que levante a suspeita de acometimento medular, como em todas as áreas da medicina, é essencial uma coleta adequada da história, o que direcionará as demais etapas para o diagnóstico. O raciocínio neurológico inicial visa responder às seguintes perguntas:

1- É um problema neurológico?

2- Qual a topografia da lesão?

3- Qual o possível diagnóstico sindrômico?

4- Quais as doenças que podem levar à lesão presente (etiológico)?

 

Aspectos relevantes na história neurológica

A avaliação neurológica inicia-se na observação minuciosa de aspectos do comportamento, postura, linguagem e marcha desde o primeiro contato com paciente.

Na anamnese é necessário destacar alguns aspectos:

1- Identificação: idade, sexo, profissão, naturalidade e procedência

2- Fonte da história

3- Queixa Principal

4- História da doença atual:

  1. Início e modo de instalação – inícios súbitos sugerem doenças vasculares, já inícios insidiosos, podem sugerir outras enfermidades, a depender da evolução.
  2. Evolução
    1. lenta (doenças neuro-musculares)
    2. progressiva (tumores e doenças degenerativas)
    3. surtos (esclerose múltipla)
    4. paroxística (somatização)

5- História da patologia pregressa

  1. Acidentes e traumatismos
  2. Co-morbidades
  3. Cirurgias
  4. Alergia

6- Medicações de uso crônico – inúmeras medicações comuns podem vir a causar alterações neurológicas ou até mesmo eventos vasculares trombóticos, como os anticoncepcionais orais.

7- Hábitos: tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, hábitos alimentares e padrão de sono

8- História psicossocial:

  1. Condições de moradia
  2. Relacionado à profissão
  3. Aspectos emocionais

9- Antecedentes familiares:

  1. História de doenças neurológicas
  2. Doenças hereditárias (Huntington, epilepsia, doença de Wilson, esclerose tuberosa e degeneração muscular progressiva)

 

Exame Neurológico

O exame físico geral bem feito é fundamental antes de um exame neurológico, para se descartar doenças sistêmicas com repercussões neurológicas. A base de um exame neurológico bem feito é a organização do pensamento (saber o que está buscando) e da sequüência do exame. Cada autor sugere uma organização própria para o exame. Não há uma ordem correta, há a ordem em que você melhor se adapta, contanto que a siga sistematicamente para não esquecer etapas importantes. Trazemos uma sequência de exame como sugestão:

– Estado mental

– Pares cranianos

– Motricidade

– Sensibilidade

– Reflexos

– Coordenação, equilíbrio e marcha

– Sinais de irritação meníngea

 

Importante lembrar que mesmo suspeitando-se de uma doença que envolva a coluna/medula espinhal, o exame neurológico completo é fundamental para excluir acometimentos encefálicos que estejam mimetizando doenças da medula.

 

Principais categorias das doenças neurológicas:

  1. Infecciosa
  2. Genética Congênita
  3. Traumática
  4. Degenerativa
  5. Tóxico
  6. Metabólica
  7. Adquirido
  8. Inato
  9. Neoplásica
  10. Inflamatória- Imune

 

Semiologia da dor de coluna

A avaliação semiológica da coluna necessita ser precedida de uma anamnese detalhada quanto ao padrão de dor. O padrão de irradiação da dor e parestesias associadas possuem grande valor localizatório para radiculopatias cervicais e lombares.

Deve-se descartar envolvimento de outras estruturas que possam mimetizar dores provenientes da coluna, como doenças do ombro e cintura escapular, simulando doenças da coluna cervical. Doenças da articulação sacroilíaca e coxofemoral podem simular doenças da coluna lombar; todos esses locais acometidos podem causar dor lombar com irradiação para as nádegas e coxa. A dor radicular normalmente ultrapassa o joelho.

 

Semiologia da coluna

– Inspeção da coluna: Importante para avaliar deformidades, sinais traumáticos, desvios laterais (escoliose) e antero-posteriores (cifose – lordose) que podem ser causa ou consequência da dor (postura antálgica adotada).

– Palpação da coluna: Importante avaliar pontos dolorosos, que podem indicar acometimento da vértebra correspondente, contraturas musculares, adenomegalias (cervical) ou massas.

– Movimentação passiva e ativa (pescoço, braços e pernas) – avaliar amplitude de movimentos e reprodução da dor. Dor ou limitação de movimento em alguma articulação deve levantar a suspeita de dor não radicular

– Exame detalhado de força, sensibilidade (atenção para a distribuição dos dermátomos) e reflexo.

– Manobras especiais

 

Coluna cervical

– Inspeção da coluna

– Palpação da coluna

– Movimentação passiva e ativa

– Exame detalhado de força, sensibilidade e reflexo.

 

Manobras especiais para coluna cervical

 

– Manobra de Spurling: dor irradiada ou parestesia com a extensão da cabeça e rotação leve da mesma (reprodução da dor radicular). Teste específico, porém pouco sensível.

– Teste de compressão: compressão progressiva da cabeça pode ocasionar um aumento da dor cervical, devido ao estreitamento foraminal.

– Teste de tração: promove um alívio da sintomatologia dolorosa, por consequente aumento do diâmetro foraminal.

– Teste de Valsalva: ocasiona um aumento da pressão intratecal; auxílio diagnóstico nas lesões expansivas ou pode ser associada às manobras acima para sensibilizá-las.

– Sinal de Lhermitte: sensação de choque descendente com parestesias em mãos e/ou pernas durante a flexão cervical forçada, sugestivo de mielopatia.

– Manobra de Adson: palpação do pulso radial com o cotovelo estendido faz-se a abdução, extensão e rotação externa do membro superior, após realiza-se inspiração profunda com rotação ipsilateral do pescoço. A diminuição/ausência do pulso caracteriza um teste positivo, sugestivo de síndrome do desfiladeiro torácico.

 

 

Coluna Lombar

– Inspeção da coluna

– Palpação da coluna

– Movimentação passiva e ativa

– Exame detalhado de força, sensibilidade e reflexo.

 

Manobras especiais para coluna lombar

 

– Sinal de Lasègue (teste de elevação da perna estendida): manobra semiológica importante, em que o paciente em posição supina eleva a perna acometida com o joelho estendido, segurando pelo tornozelo até que a dor apareça no território do nervo ciático. Normalmente ocorre dor entre 30 e 70º, abaixo de 30º deve levantar a suspeita de somatização e acima de 70º a dor é comum e sem significado clínico. A perna reta elevada geralmente tensiona as raízes de L5 e S1, mais comumente envolvidas na hérnia de disco lombar.

– Sinal de Fajersztajn: representa a reprodução da dor ciática na perna acometida ao se pesquisar o sinal de Lasègue na perna contralateral. Muito sugestivo de radiculopatia.

– Manobra de Patrick: com o paciente em decúbito dorsal, coloca-se o pé do lado acometido sobre o joelho oposto. A articulação coxo-femoral estará fletida, abduzida e rodada externamente. O examinador, com uma das mãos, estabiliza o quadril e com a outra aplica força sobre o joelho. O aumento ou reprodução da dor lombar é sugestivo de acometimento da articulação sacroilíaca.

– Teste de Volkmann: na compressão concomitante das cristas ilíacas ântero-superiores com o paciente em decúbito dorsal, promove sobrecarga sobre as articulações sacroilíacas, e o paciente se queixa de dor. O aumento ou reprodução da dor lombar é sugestivo de acometimento da articulação sacro-ilíaca.

– Sinal do Psoas: com paciente em decúbito lateral, de costas para o examinador, se segura o quadril e estende a perna superior. Se dor, o sinal é positivo e indica de irritação do grupo iliopsoas dos flexores do quadril no abdômen. Essa mesma manobra também é conhecida como estiramento femoral, teste de Ely ou teste de elevação da perna estendida reverso e pode reproduzir a dor radicular em hérnias lombares altas.

 

Padrões clássicos de dor: _ (figura com o terrítorio de L4, L5 e S1)

 

– Hérnia de disco lombar: Dor lombar com irradiação para a raiz afetada (L5 ou S1 mais comumente). Piora ao sentar, tossir, espirrar e flexão da coluna. Alívio da dor ao ficar em pé ou deitar. Lasègue presente.

– Síndrome do recesso lateral: Dor lombar com irradiação para a raiz afetada (L5 ou S1 mais comumente). Piora ao ficar em pé ou extender a coluna. Alívio da dor ao fletir a coluna. Lasègue ausente.

– Canal estreito lombar: Dor lombar com irradiação para nádega e coxa e pode causar dor radicular a depender da raiz acometida, comumente associada a parestesias em membros inferiores. A dor piora ao caminhar ou ficar em pé. Melhora ao sentar ou inclinar para a frente. Causa a famosa claudicação neurogênica, ou seja, a dor vai piorando ao caminhar até limitar o movimento. Classicamente é pior ao descer ladeiras devido a redução do diâmetro do canal pela postura adotada. A diferença para a claudicação por insuficiência vascular é que a neurogênica não melhora apenas com o repouso, necessita sentar.

– Síndrome de cauda equina: a dor espontânea é o sintoma mais importante, sendo intenso, do tipo radicular, unilateral ou assimétrico, envolvendo períneo, coxa, perna e região lombar. Apresenta anestesia em sela de todas as formas de sensibilidade, podendo ser unilateral ou assimétrico. Pode apresentar perda motora assimétrica significativa. Pode ter hiporreflexia patelar e do Aquileu. As alterações vesicais, retais e sexuais são pouco afetadas. Normalmente de início unilateral e gradual.

– Síndrome do cone medular: a dor não é tão importante, normalmente simétrica e envolvendo períneo e coxas. Apresenta anestesia em sela bilateral e simétrica, com dissociação das sensibilidades afetadas. Pode apresentar perda motora simétrica pouco importante. Poupa o reflexo patelar, com arreflexia apenas do Aquileu. As alterações vesicais, retais e sexuais são importantes e precoces. Normalmente de início súbito e bilateral.

 

Síndromes medulares clássicas

– Lesão da coluna anterior – Lesão do neurônio motor inferior ocasionando fraqueza (paralisia flácida) no território muscular correspondente à área medular lesada. Exemplo: Poliomielite (paralisia infantil);

 

– Síndrome medular anterior (síndrome da artéria espinhal anterior) – Normalmente decorrente de trauma com comprometimento da irrigação no território da artéria espinhal anterior. Se apresenta como tetraparesia/tetraplegia (se acima de C7), ou paraparesia/paraplegia (se abaixo de C7); perda da sensibilidade térmica e dolorosa, porém preservando a sensibilidade epicrítica;

 

– Tabes Dorsalis – Lesão da coluna dorsal e do funículo posterior da medula (fascículos grácil e cuneiforme) ocasionando perda da propriocepção consciente, perda do tato epicrítico e comprometimento da sensibilidade vibratória e estereognosia (capacidade de perceber com as mãos a forma e tamanho de um determinado objeto). Lesão clássica da neurossífilis (uma das formas de sífilis terciária);

 

– Hemissecção  da medula (Síndrome de Brown-Séquard) – Ocorre interrupção dos principais tractos que percorrem uma hemi-medula. Sintomas que se manifestam do mesmo lado da lesão (interrupção de tractos não cruzados na medula): paralisia espástica com aparecimento do sinal de Babinski (lesão do tracto córtico-espinhal lateral) e perda da propriocepção consciente e do tato epicrítico (interrupção das fibras que percorrem o funículo posterior da medula).  Sintomas que se manifestam do lado oposto ao lesado (lesão dos tractos cruzados na medula): perda da sensibilidade térmica e dolorosa a partir de um ou dois dermátomos abaixo do nível da lesão (lesão do tracto espinotalâmico lateral e diminuição do tato protopático e pressão por comprometimento do tracto espinotalâmico anterior);

 

– Síndrome central da medula – a porção central da medula é uma região de interseção vascular entre artéria espinhal anterior e posterior. Lesões compressivas medulares podem levar a vascularização insuficiente nessa zona de interseção e lesão neuronal. Normalmente ocorre em lesões traumáticas em hiperextensão em pacientes com doença degenerativa da coluna pré-existente. Pode ocorrer com ou sem fratura ou luxação. Se manifesta normalmente com uma tetraparesia assimétrica, bem mais pronunciada em membros superiores, associado a déficit sensitivo variado e muitas vezes retenção urinária. Essa assimetria no déficit de força é decorrente da distribuição topográfica das fibras motoras, sendo as relacionadas com a motricidade dos braços localizadas mais ao centro;.

 

– Siringomielia – Caracteriza-se pela formação de uma cavidade do canal central da medula ocasionando lesão da substância cinzenta intermediária e fibras dos tractos espinotalâmicos laterais que cruzam ventralmente ao canal central. Ocorre, assim, uma perda da sensibilidade dolorosa e térmica de ambos os lados em uma área relacionada aos dermátomos das fibras lesadas. Siringomielias proeminentes podem ocasionar perda de força suspensa, ou seja, em membros superiores, sem afetar membros inferiores (melhor explicação, ver síndrome central da medula).

 

– Transecção da medula – Lesão caracterizada por secção completa da medula ocasionando perda completa dos movimentos, perda da sensibilidade abaixo do segmento medular lesado, retenção urinária e fecal.

 

Referências Bibliográficas:

1- Greenberg, Mark. Handbook of Neurosurgery. 7th ed. Thieme; 2010.

2- Marc Sindou. Practical handbook of neurosurgery from leading neurosurgeons. 1th ed. Springer; 2009.

3- Medscape Reference Drugs, Conditions & Procedures (internet). December 2011 [cited 2012 januaryl 17] Available from:http://emedicine.medscape.com/.

Últimas postagens

Dr. José Lopes

Área de atuação em Doenças Cérebrovascular, Cirurgia Base Crânio com ênfase técnicas minimamente invasivas (Endoscopia Base de crânio e ventricular ) e Tratamento das doenças da Coluna Vertebral.

José Lopes Sousa Filho - Doctoralia.com.br

Todos os direitos reservados - 2017 © Doutor José Lopes.