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Tuberculose Vertebral

13 de setembro de 2017 by Admin

Introdução

A espondilite tuberculosa também conhecida como doença de Pott  é doença infecciosa da coluna espinhal produzida pelo micobacterium tuberculosi. Está relacionada a fatores socioeconômicos e história de exposição ao bacilo. Apresenta redução de incidência nas últimas décadas devido a melhoria nas condições sanitárias, campanhas de vacinação e surgimento de novas drogas tuberculostáticas. Mal de Pott acomete principalmente a população adulta sendo mais comum no sexo masculino em uma proporção de 1,5-2:1. Representa 1-2% de todos os casos de tuberculose e 10% de todos os casos extra-pulmonares. Acomete preferencialmente a coluna torácica (40-50%) dos casos  seguida da lombossacra (35-40%)  e por último a coluna cervical com aproximadamente 10% dos casos.

 

Fisiopatologia

Espondilite tuberculosa geralmente ocorre consequente a uma fonte secundária  de infecção extra-espinhal atingindo a coluna por via hematogênica e produzindo uma lesão básica constituída de osteomielite e artrite acometendo inicialmente o corpo vertebral e espanhando-se rapidamente para disco intervertebral e tecidos moles paravertebrais. Evolui lentamente com progressiva destruição óssea levando a colapso vertebral e cifose gerando dor e instabilidade. O  canal espinhal  vai progressivamente sendo invadido e comprimido por infiltração, abcesso e tecido de granulação gerando compressão mieloradicular e déficits neurológicos.

 

Manifestações Clínicas

O quadro clínico da doença de Pott é muito variável dependendo de fatores como: local afetado, estágio da doença e presença de complicações como acometimento neurológico e abcessos espinhais e tecidos moles. A grande maioria dos paciente não apresentam evidência de tuberculose extra-espinhal concomitante (62-90%).

Dores lombares crônicas (mais de 6 meses) é o sintoma mais precoce e comum, podendo o quadro álgico ser do tipo mecânico ou espinhal. Sintomas constitucionais como febre e perda de peso podem estar presentes. Sintomas neurológicos acontecem em 50% dos casos tais como: paraparesia progressiva, parestesias, síndromes radiculares e de cauda eguina. Quando acomete a coluna cervical a doença é mais grave e sintomas neurológicos são mais comuns com apresentação atípica como: dor cervical, torcicolo, disfagia, rouquidão, e sintomas neurológicos como parestesias e tetraparesia.

Ao exame físico, algum grau de cifose geralmente é encontrado e deve-se pesquisar: alinhamneto espinhal, abcessos frios de tecidos moles como em pele e região do psoas e déficits neurológicos.

 

Exames Complementares

PPD (Teste tuberculínico de pele) é positivo em 84-95% dos paciente infectados com doença de Pott que não são imunossuprimidos (ex: pacientes HIV positivo).

O VHS geralmente está elevado (>100mm/h) indicando importante inflamação tecidual.

 

Exames de Imagem

Radiografias:

– Achados tardios; pouco sensível e especifico para diagnóstico e acompanhamento.

– Principais alterações: destruição lítica da porção anterior do corpo com acunhamento e colapso vertebral, esclerose reativa subcondral, destruição do disco e dos platôs vertebrais  com redução do espaço intervertebral e lesões que podem acometer vários níveis.

 

Tomografia Contrastada:

– Propicia melhor avaliação das estrutura ósseas: destruição lítica irregular, esclerose, colapso discal e avalia sinais de instabilidade.

– Quando contrastada permite avaliação do espaço epidural e paraespinhal ajudando a detectar abcessos.

 

Ressonância Magnética:

É o exame padrão-ouro com melhor sensibilidade e especificidade para diagnóstico e avaliação de complicações, tais como:

– Avaliar envolvimento dos tecidos paravertebrais como ligamento longitudinal e espaço epidural, revelando  sinais compressivos mielorradicular e ajudando a inferir injúria neurológica;

– Ajudar a diferenciar da espondilite piogênica.

Estudos microbiológicos são importantes para confirmar diagnóstico  detectando e isolando o bacilo (BAAR_Bacilo ácido-alcool resistente) em 50% dos casos. Através de material obtido por procedimentos cirúrgico ou biópsia de lesões suspeitas o bacilo da tuberculose é isolado em cultura e realiza-se o perfil de sensibilidade, fato que vai guiar quais drogas usar no tratamento medicamentoso.

Estudo imunohistoquímico mostra tecido de granulação com exudato  e abcessos interposto e áreas de necrose caseosa.

 

Outros exames:

Biópsia percutânea ajuda na drenagem de abcessos paraespinhais e na obtenção de material para cultura isolando o bacilo  e  revelando o perfil de sensibilidade.

 

Tratamento

De acordo com artigo publicado em 2003 pelo Centers for Disease Control and Prevention, a Infectious Diseases Society of America, e a American Thoracic Society  recomenda-se:

– Quimioterapia com drogas antituberculostáticas de 1a linha, em regime empírico  de 4 drogas por 9-12 meses conforme mostrado abaixo:

Obs: uso de drogas de 2a linha é reservado aos casos de resistência e abandono do tratamento.

 

Tempo de tratamento Drogas antituberculostáticas
0-2meses 4 drogas (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol ou estreptomicina)
3-12meses 2 drogas (isoniazida, rifampicina)

 

Medidas de suporte: Controle do quadro álgico com analgésicos e antiinflamatórios assim como ansiolíticos e relaxantes musculares ajudam no conforto e recuperação. Imobilização geralmente é necessária principalmente em fase iniciais. Uso de cinta rígida durante deambulação por 3-6 meses a fim de permitir fusão anatômica do segmento vertebral acometido.  Dor à deambulação é indicativo para se manter o repouso e avaliar sinais de instabilidade.

Tratamento cirúrgico: O objetivo do tratamento cirúrgico é remover a doença tecidual, descomprimir estruturas nervosas e promover fusão artificial do segmento acometido assegurando estabilidade. As principais indicações são: biópsia aberta para conseguir material para culturas, presença de déficits neurológicos, sinais de instabilidade espinhal, progressão da doença e drenagem de abcessos paraespinhais. As lesões de coluna cervical tendem a ter indicações cirúrgicas mais precoce devido a alta incidêcia de complicações com tratamento clínico isolado.

As principais formas de abordar essas lesões são: laminectomia apenas nos pacientes com déficits progressivos e condição clínica ruim. A cirurgia considerada padrão-ouro é a abordagem anterior porque promove retirada máxima de tecido infeccioso, boa descompressão circunferencial das estruturas nervosas  e artrodese do segmento acometido corrigindo a cifose e deformidade associada.

É aceitável a descompressão posterior e fusão com parafusos pediculares. Estudos recentes mostram que o uso de material de síntese em meio infectado não prejudica o tratamento nem o desfecho clínico da doença.

 

Prognóstico

Apesar dos avanços nos meios diagnósticos, com desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas e com o advento de novas drogas para tramento da tuberculose espinhal, esta doença ainda é considerada grave com taxa de mortalidade de 20%  e de recorrência em cerca de 30%.

 

Referências Bibliográficas

1- Turgut M. Spinal tuberculosis (Pott’s disease): its clinical presentation, surgical management, and outcome. A survey study on 694 patients. Neurosurg Rev. Mar 2001;24(1):8-13.

2- Park DW, Sohn JW, Kim EH, et al. Outcome and management of spinal tuberculosis according to the severity of disease: a retrospective study of 137 adult patients at Korean teaching hospitals. Spine. Feb 15 2007;32(4):E130-5.

3- Sharif HS, Morgan JL, al Shahed MS, et al. Role of CT and MR imaging in the management of tuberculous spondylitis. Radiol Clin North Am. Jul 1995;33(4):787-804.

4- Li L, Zhang Z, Luo F, Xu J, Cheng P, Wu Z, et al. Management of drug-resistant spinal tuberculosis with a combination of surgery and individualised chemotherapy: a retrospective analysis of thirty-five patients. Int Orthop. Nov 9 2011;

5- Moon MS. Tuberculosis of the spine. Controversies and a new challenge. Spine. Aug 1 1997;22(15):1791-7.

6- Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. Feb 15 2003;167(4):603-62.

7- [Best Evidence] Jutte PC, Van Loenhout-Rooyackers JH. Routine surgery in addition to chemotherapy for treating spinal tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev. Jan 25 2006;CD004532.

Dr. José Lopes

Área de atuação em Doenças Cérebrovascular, Cirurgia Base Crânio com ênfase técnicas minimamente invasivas (Endoscopia Base de crânio e ventricular ) e Tratamento das doenças da Coluna Vertebral.

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