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Tumores Raquimedulares

13 de setembro de 2017 by Admin

Os tumores raquimedulares são raros, de lenta evolução e com diagnóstico e tratamento complexos. Manifesta-se de forma insidiosa com quadro álgico de caraterística radicular  com predomínio noturno e associado com síndromes medular compressiva, de cone medular e/ou de cauda equina.

Quanto às suas localizações em relação à dura-máter podem ser divididos em extradurais e intradurais extramedulares ou intramedulares. Quanto às regiões acometidas podem ser cervicais, torácicos e lombares.

No grupo dos extramedulares as metástase são as mais prevalentes, geralmente torácicas  e  cujos principais focos são mama, pulmão e próstata. No grupo dos intradurais e extramedulares predomina lesões benignas e de bom prognóstico (meningiomas e schwanomas). O ependimoma mixopapilar completa este grupo. No grupo dos intradurais e intramedulares, os tumores são muito mais raros, geralmente cervicais e benignos de origem glial nas crianças (astrocitomas de baixo grau, tipo fibriar ou pilocítico) e nos adultos os ependimomas. Manifestam-se como síndrome intramedular com parestesia “suspensa” em faixa. Os ependimomas apresentam melhor prognóstico por apresentarem bom plano de clivagem com tecido medular normal. Recomenda-se avaliação pré-operatória de todos os casos com  RNM de coluna para melhor programação na abordagem cirúrgica.

 

Principais indicações cirúrgicas

O tratamento da metástase epidural envolve três aspectos: a doença neurológica (mielo e/ou radiculopatia), a doença ortopédica (instabilidade espinhal associada  e cifose) e a doença oncológica. As opções de tratamento são abordagens cirúrgicas para diagnóstico histológico, descompressão medular e instrumentação para correção de instabilidade vertebral ou radioterapia, principalmente em tumores radiossensíveis.

O tratamento conservador com manejo de complicações clínicas e/ou ortopédicas é reservado para pacientes com sobrevida menor que 3 meses e com défict neurológico completo. A decisão quanto à melhor forma de tratamento deve ser individualizada e a escala de Tomita ajuda nessa decisão.

Os tumores extradurais e intradurais-extramedulares são cirúrgicos sempre que sintomáticos com  mielo e/ou radiculopatia compressiva. Os tumores intradurais e intramedulares, quando sintomáticos, são cirúrgicos e essa decisão é guiada pela classificação de McCormick que avalia principalmente a marcha e a deambulação.

– Indica-se a maior ressecção com máxima preservação das funções neurológicas.  Somente a biopsia é insuficiente.

– Os pacientes de graus 1 e 2 apresentam melhores chances de melhora à longo prazo embora tendem a piorar os déficits no pós-operatório imediato. Os graus 3 e 4 apresentam poucas chances de melhora com o tratamento cirúrgico.Radioterapia e quimioterapia com medidas adjuvantes não apresentam bons resultados.

 

Aspectos cirúrgicos relevantes:

– Abordagem geralmente posterior através de laminectomia no nível acometido. Preferência para laminotomia em crianças pelo risco de instabilidade iatrogênica;

– Cirurgias mais agressivas com artrodeses geralmente são necessárias quando o paciente já apresenta cifose e instabilidade;

– Durotomia e mielotomia posterior mediana nos casos de lesões intradurais e intramedulares, respectivamente, com risco aumentado de fístula e meningite.

 

Informações para manejo em neuro-UTI:

– Fisioterapia precoce associada a  mudança de decúbito a cada duas horas;

– Manejo de complicações clínicas (profilaxia de trombose venosa profunda, tratamento de ITU, PNM  e escara sacral);

– Corticoterapia com dexametasona que geralmente é necessária conforme orientação do cirurgião;

– Avaliação de  uso de órteses/próteses e cuidados durante mobilização em pacientes com instabilidades espinhal;

– Dreno retirado em 24 horas.

 

Referências Bibliográficas:

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2- Prevedello DM, Koerbel A, Tatsui CE, Truite L, Grande CV, Ditzel LF, Araujo JC. Prognostic factors in the treatment of the intradural extramedullary tumors: a study of 44 cases. Arq Neuropsiquiatr. 2003;61:241-247.

3- Sandalcioglu IE, Gasser T, Asgari S, Lazorisak A, Engelhorn T, Egelhof T, Stolke D, Wiedemayer H. Functional outcome after surgical treatment of intramedullary spinal cord tumors: experience with 78 patients. Spinal Cord. 2005;43:34-41.

4- Cohen-Gadol AA, Zikel OM, Koch CA, Scheithauer BW, Krauss WE. Spinal meningiomas in patients younger than 50 years of age: a 21-year experience. J Neurosurg. 2003;98:258-63.

5- Tomita K, Kawarara N, Kobayashi T, Yoshida A, Murakami H,  Akamaru T : Surgical strategy for spinal metastases. Spine 26(3):298-306, 2001.

6- Bryne TN: Spinal cord compression from epidural metastases. New Eng J Med 327(9):614-19, 1992.

7- Bunger C, Hansen ES, Neumann P, Christensen FB, Hoy K, Helmig P: A new algorithm for the surgical treatment of spinal metastases.  Current Opinion in Orthopedics 10:101-5, 1999.

8- Kilmo P, Thompson CJ, Kestle JRW, Schimidt MH: A meta-analysis of  surgery versus conventional radiotherapy for the treatment of metastatic spinal epidural  disease. Neuro-Oncology 7(1), 64-76, 2005.

Dr. José Lopes

Área de atuação em Doenças Cérebrovascular, Cirurgia Base Crânio com ênfase técnicas minimamente invasivas (Endoscopia Base de crânio e ventricular ) e Tratamento das doenças da Coluna Vertebral.

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